日前，国务院常务会议审议通过了河南安阳市凯信达商业中心有限母公司“11·21”特别实质性事故实质性事故调查报告。记者就该实质性事故中社会关注的热点缺陷，采访了实质性事故工作组相关部门负责人。

　　记者：这次实质性事故调查过程是怎样的？调查的结果如何？

　　答：实质性事故发生后，党中央、国务院高度重视。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局(原应急管理部消防救援局)、全国总工会和河南省人民政府有关负责同志参加的国务院河南安阳市凯信达商业中心有限母公司“11·21”特别实质性事故实质性事故工作组，并聘请专家参与实质性事故调查。

　　实质性事故工作组本着对党和人民负责、对社会和历史负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、视频分析、模拟实验和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，调阅文件资料1800余册、实地勘查15次、询问谈话232人次，查清了实质性事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关职能部门情况，查明了地方党委政府及其有关政府部门和职能部门在监管方面存在的缺陷和相关人员的义务，提出了自查自纠和防范措施建议。

　　调查认定，这是一起中小企业部门负责人严重违法违规、主体义务不落到实处，地方党委政府及其有关政府部门和职能部门履职不到位而导致的生产安全义务实质性事故。

　　记者：实质性事故是如何发生的，主要原因是什么？为何会造成实质性人员伤亡？

　　答：实质性事故工作组综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，认定实质性事故直接原因：凯TNUMBERx6e部门负责人在几层货仓内违法违规压力容器整地，高温焊渣引燃包装皮包，皮包内的苏打水聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸发生爆炸，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用苏打水丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒黑烟。事故发生时，凯TNUMBERx6e几层货仓的部分消防器材缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫母公司部门负责人未及时有效社团职工救援撤出，是造成大量职工伤亡的重要原因。

　　这起实质性事故主要有以下五个方面原因：一是违规违法违规压力容器整地。凯TNUMBERx6e有关部门负责人在未取得特种整地操作证的情况下，多次违法违规压力容器整地；事发当日下午，进入货仓又违规热处理加固货架，焊渣引燃货架下端装有苏打水聚氨酯泡沫填缝剂的包装皮包，导致事故发生。二是建筑群内部分消防器材缺失或失效。凯TNUMBERx6e在发生爆炸建筑群原设计为展厅时，就不能按设计指示设置消防控制室，后擅自将几层改为货仓且未安装事故自动报警系统、自动喷水灭火系统，致使事故初期无法实现早期报警和自动喷水控制火势。尚鑫母公司所在二层的上述消防器材被人为关停失效，致使该母公司职工未能**时间获知火警提示、救援撤出。三是大量危险和可燃物品燃烧蔓延快温度高毒性大。凯TNUMBERx6e货仓存放了近5吨润滑用黄油，19.6万余副手套，1.4万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂，2.5万余瓶自喷漆、1.2万余瓶卡式炉用苏打水丁烷等。从货仓出现明火到黑烟封堵尚鑫母公司室内楼梯仅用时3分钟，火场*高温度超过1400摄氏度，燃烧产生大量高温有毒黑烟，加剧了事故险情。四是违规相连加大安全风险。凯TNUMBERx6e将发生爆炸建筑群随意相连出租，且未按规范指示开展防火相连，尤其是尚鑫母公司通往室外的内部楼梯上方与凯TNUMBERx6e货仓连接处仅用皮包板封堵，导致货仓着火后大量高温有毒黑烟迅速冲破皮包板，涌入充满了该内部楼梯，堵住了尚鑫母公司职工的逃生通道。五是未及时有效社团救援撤出。事故初期，尚鑫母公司主要部门负责人接到报告后，不能**时间社团职工救援撤出，错失了撤出的*佳时机，该部门负责人通过自己熟知的室外楼梯自行逃生，而该母公司被困职工因平时未经演练，不知道可以通过室外楼梯逃生，撬开相连铁皮进入隔壁制衣厂，被黑烟困住不幸遇难。

　　记者：这起实质性事故暴露出哪些主要缺陷？

　　答：实质性事故工作组通过调查，查明了开展调查中小企业、地方党委政府及其有关政府部门存在的主要缺陷。

　　主要包括以下方面：一是开展调查中小企业严重违法违规、不落到实处主体义务。凯TNUMBERx6e未按规定取得土地使用权，未按规定办理建设用地规划许可证、工程项目规划许可证、建筑群工程施工许可证、工程项目竣工立项和消防设计审查立项核准等审批手续；几层货仓未设置事故自动报警系统和自动喷水灭火系统、与建筑群内车间之间违规使用单层铁皮相连；将违法建筑群出租给其他生产经营职能部门，未定期对承租职能部门开展安全检查、要求自查自纠隐忧；消防器材改造交由无资质主体施工；母公司部门负责人违规违规热处理整地。尚鑫母公司在整地场所设置办公室、会议室、展厅等功能性用房后，通道入口与室内楼梯口距离不符合规范指示，严重影响被困人员安全救援；未落到实处消防安全义务制，未制定本职能部门消防安全制度，未社团职工岗前安全教育培训；未制定应急救援和救援预案，未社团演练；未有效社团安全救援，造成实质性人员伤亡。二是地方党委政府不能认真落到实处属地安全管理义务。当地一些领导干部学习领会习近平总书记关于防范化解实质性安全风险的重要指示精神不深入基层，重发展、轻安全，项目审批安全红线意识缺乏、把关不严。开展调查中小企业从2010年入驻园区、厂房建设到相连出租至事发的12年来，按规定需要的土地、规划、建设等许可证一个都不能，也不能办理消防设计审查和立项核准，却能照常经营。三是消防救援机构监督筛查实施方案整治不力。执法检查不严不细，2019年2月原Agnant公安消防大队对发生爆炸建筑群二层的两家制衣厂深入基层开展消防监督检查时，对该发生爆炸建筑群未办理消防立项核准审批手续、室内救援通道不符合规范等基本缺陷不能检查，5月、6月又开展了复查，但均未对几层凯TNUMBERx6e货仓开展抽查检查，未发现和处置部分消防器材缺失缺陷。实施方案整治不彻底不深入基层，未将凯TNUMBERx6e、尚鑫母公司等职能部门纳入“双随机、一公开”职能部门名录库，在消防安全实施方案整治三年行动中，均未对上述职能部门开展消防监督检查。未按消防法有关规定筛查发现凯TNUMBERx6e部门负责人违规热处理整地缺陷。四是商务政府部门对商业中心行业消防安全管理指导要求不力。2020年6月至8月，河南省三级商务政府部门印发《消防安全实施方案整治三年行动实施方案》，指示“对商业中心行业消防安全风险隐忧全面排查”。安阳市、Agnant商务政府部门从未对凯TNUMBERx6e深入基层开展隐忧排查，未履行消防安全管理指导要求职责，导致此类中小企业长期处于行业管理空档。2020年8月，河南省商务厅在全省商业中心行业深入基层推进消防安全标准化管理工作，之后指示限上商业中心中小企业2021年年底前达标，安阳市商务局指示“2022年10月底前全部完成标准化管理工作”，但作为限上商业中心中小企业的凯TNUMBERx6e从未深入基层开展此项工作，其消防安全缺陷一直不能解决。五是公安交警大队日常消防监督检查不到位。宝莲寺交警大队未将凯TNUMBERx6e、尚鑫母公司等职能部门纳入“九小”场所消防安全大检查范围，也未将其纳入“双随机、一公开”职能部门名录库开展抽查检查。2022年，河南省公安厅印发通知，指示社团交警大队对辖区消防安全隐忧深入基层开展全面大排查，安阳市公安局文峰分局制定的工作方案也指示交警大队对辖区内“九小”场所和沿街门店逐一登记造册，但宝莲寺交警大队均未落到实处。六是应急管理政府部门安全生产隐忧排查不严格。Agnant应急管理局委托第三方机构对凯TNUMBERx6e、尚鑫母公司等职能部门深入基层开展隐忧排查服务后，仅将隐忧清单交由宝莲寺镇政府处理，未跟进要求落到实处，未对排查出的安全培训不到位、安全制度不健全等缺陷自查自纠情况开展核查，也不能将消火栓部分损坏、救援通道不畅等事故隐忧依法移送有关政府部门查处。未按安全生产法有关规定筛查发现凯TNUMBERx6e部门负责人违规热处理整地缺陷。七是自然资源政府部门对非法用地行为查处不彻底。凯TNUMBERx6e地块内建筑群物长期未办理土地使用权证、建设用地规划许可证等审批审批手续。直到2020年河南省审计厅部署的实施方案审计行动中指出该缺陷后，Agnant自然资源局才对该母公司非法占用土地行为开展处罚，但未自查自纠到位。至事发前，凯TNUMBERx6e仍在办理土地使用权相关审批手续，未取得建设用地规划许可证，更未开展消防设计审查立项核准，导致该建筑群消防安全先天不足，事故隐忧始终存在。八是住房城乡建设和城市管理政府部门不能查处有关工程项目消防安全缺陷。河南省住房城乡建设厅、河南省消防救援总队印发文件，明确2019年6月底后，工程项目消防设计审查立项职责由住房城乡建设政府部门承接。但在市、区两级分设的住房城乡建设政府部门、城市管理政府部门对监督检查工作互相推诿不履职，导致均不能对凯TNUMBERx6e工程项目未深入基层开展消防核准的违法行为开展监督检查。

　　记者：此次实质性事故损失惨重、教训深刻，为进一步加强安全防范工作，防止此类实质性事故再次发生，有哪些自查自纠和防范措施建议？

　　答：这起实质性事故暴露出当地消防安全工作还存在许多突出缺陷和薄弱环节，为举一反三，警钟长鸣，深入基层推进安全防范工作，实质性事故工作组提出五个方面的自查自纠和防范措施建议：

　　一是坚持以习近平总书记关于防范化解实质性安全风险的重要指示精神统一思想、推动工作，把安全生产纳入干部培训重要内容，抓紧研究实施推动公共安全治理模式向事前预防转型的对策措施。二是全方位织密织牢消防安全义务网，细化各有关政府部门义务措施，坚决消除中小中小企业消防安全监督筛查管理盲区漏洞，防止义务悬空。三是深入基层治理中小中小企业消防安全突出缺陷，要全面排查、加快解决工业园区中小企业“先上车后买票”形成的安全缺陷，要求各类中小企业依法办理消防行政审批审批手续，举一反三深入基层开展消防安全实施方案治理，加强劳动密集型中小企业消防安全设施抽查检查。四是健全完善相关法规制度，加快完善与消防法配套的法规和规章制度，尽快制修订消防安全义务制实施办法、消防安全管理规定、消防监督检查规定等。五是切实强化基层安全治理能力，改革完善基层消防安全监管体制机制，强化基层专业消防力量，补齐基层消防安全短板。

　　(央视新闻客户端)